| SPECIAL ISIS VERZEKERING |
|
Aanvraag Formulier Vul alle velden in en klik op Controleren/Berekenen. U kunt uw gegevens en de premie berekening bekijken voordat u de aanvraag verstuurt. U kunt dan ook teruggaan om uw gegevens te wijzigen. |
| Persoonlijke gegevens | |||
| Voorletters en Achternaam | |||
| Roepnaam | |||
| Geboortedatum | (dd-mm-jjjj) | ||
| Geslacht | ManVrouw | ||
| Woonadres: | |||
| Straat | Nr: (cijfers) | ||
| Toevoegsel (a,b,etc): | |||
| Postcode (9999XX) | |||
| Plaats | |||
| Postadres: (indien afwijkend van bovenstaand adres) | |||
| Straat | Nr: (cijfers) | ||
| Toevoegsel (a,b,etc): | |||
| Postcode (9999XX) | |||
| Plaats | |||
| Contact: | |||
| Telefoon nummer | |||
| Mobiel nummer | |||
| E-mail adres | |||
Contactpersoon in Nederland |
|||
| Aanhef: | De heerMevrouw | ||
| Achternaam | |||
| Correspondentieadres | Nr: (cijfers) | ||
| Toevoegsel (a,b,etc): | |||
| Postcode (9999XX) | |||
| Plaats | |||
| Telefoon nummer | |||
| E-mail adres | |||
Reisgegevens |
|||
| In eerste instantie maximaal 1 jaar af te sluiten. Tijdens de reis is de verzekering meerdere malen te verlengen met een maximum van een 1 jaar per verlenging (tot in totaal max. 4 jaar). | |||
| Ingangsdatum | (dd-mm-jjjj) | ||
| Einddatum | (dd-mm-jjjj) | ||
* Je betaalt vooraf voor de hele periode die je hierboven aangeeft. Indien je niet voor de gehele periode ineens wilt betalen, kan je een eerdere einddatum opgeven. Denk er dan wel aan tijdig te verlengen!! | |||
* Premie minimaal 1 maand. Maximaal 15 extra dagen, bij > 15 dagen wordt 1 volledige maand berekend. | |||
* Periode maximaal 1 jaar. Bij langere reizen kan tussentijds verlengd worden. | |||
| Bestemming | |||
Reisgenoten (optioneel) |
|||
| Mijn reisgeno(o)t(e) wil ik op dezelfde polis, onder exact dezelfde voorwaarden (de verzekeringspremie wordt hiermee verdubbeld): | |||
| Medereiziger | JaNee | ||
| (Indien je alleen reist, vul dan 'nee' in bij medereiziger en laat de bijbehorende velden leeg) | |||
| Voorletters en Achternaam | |||
| Roepnaam | |||
| Geslacht | ManVrouw | ||
| Geboortedatum | (dd-mm-jjjj) | ||
| NB: Indien er meerdere reisgenoten zijn, zoals bv kinderen, vul dan graag in het Vragen/Opmerkingen veld onderaan dit formulier de naam en geboortedatum van de betreffende reisgenoot in. Dit wordt dan in de uiteindelijke verwerking meegenomen (in de voorlopige premie berekening wordt dit niet meegenomen). | |||
Gewenste Dekking |
|||
| Regio | EuropaWereld | ||
| Welk pakket wilt u: * Bedragen zijn per maand * Polisvoorwaarden (pdf) * Folder (pdf) |
Basis Standaard (Euro: €24,00; Wereld: €30,25) Extra Standaard (Euro: €29,50; Wereld: €37,00) All-in Standaard (Euro: €34,00; Wereld: €42,75) Basis Super (Euro: €34,50; Wereld: €41,75) Extra Super (Euro: €41,50; Wereld: €50,50) All-in Super (Euro: €47,75; Wereld: €58,00) | ||
|
Ik heb tijdens mijn verblijf in het buitenland een geldige zorgverzekering in Nederland. (Dit hoeft niet te worden ingevuld indien de all-in dekking is gekozen) | |||
| Zorgverzekeraar: | |||
| Polisnummer: | |||
Extra's en Kortingen |
|||
|
Als je nog geen JoHo Lid/Donateur bent dan krijg je bij het afsluiten van deze verzekering een gratis JoHo Basis lidmaatschap van drie maanden. Zie JoHo lidmaatschap. Ben je al JoHo Lid/Donateur dan krijg je korting op het afsluiten van deze verzekering. | |||
a) Geen lid maar wil je wel Lid worden? | |||
| Volg deze link naar ons inschrijfformulier. Als je de lidmaatschapsinschrijving direct verstuurt vul je het gekozen lidmaatschap hieronder bij b) in en als lidmaatschapsnummer vul je "nieuw" in. | |||
b) Ben je al Lid? | |||
| Geef hier aan welk lidmaatschap je hebt. Als je eerst je lidmaatschap wilt veranderen neem dan contact op met JoHo per email. Je kunt je aanvraag gewoon afmaken en wij zullen rekening houden met je nieuwe lidmaatschap. | |||
|
Soort Lid: |
JoHo lidnummer (ivt) ("nieuw" of 10-cijfer lidnummer) |
||
c) ISIC/IYTC | |||
| Indien je in het bezit ben van een internationale ISIC/IYTC kortingskaart kun je hier je nummer invullen voor korting op de poliskosten (€2 poliskosten ipv €4.25). | |||
| ISIC/IYTC nr | |||
d) Abroad Service Borg | |||
|
Voor ingeschrevenen bij één van de Abroad Services is het mogelijk de borg terug te laten storten (terugstorting vind plaats binnen enkele weken) Gaarne mijn borg € terugstorten (nadat de premie is afgeschreven) | |||
Premiebetaling |
|||
| Ja, ik machtig The JoHo Company de verschuldigde vergoeding en eventuele verlengingen af te schrijven van mijn bank- of girorekening | |||
| Rekening nummer | |||
* Je betaalt vooraf voor de hele periode die je hierboven aangeeft. Indien je niet voor de gehele periode ineens wilt betalen, kan je een eerdere einddatum opgeven. Denk er dan wel aan tijdig te verlengen!! | |||
* Er kan vooralsnog niet in maandelijkse termijnen afgeschreven worden. | |||
Overig |
|||
| Hoe ben je bij The JoHo Company terecht gekomen?
Of specificeer anders welke vestiging, welk reisbureau, welke website: | |||
| Vragen/Opmerkingen | |||
|
De aanvrager verklaart de gestelde vragen juist en volledig te hebben beantwoord en verplicht zich de verschuldigde premie en kosten te voldoen. Hij/zij verklaart de toepassing van de algemene voorwaarden die bij de organisatie ter inzage liggen, te aanvaarden. De verstrekte gegevens en nog te verstrekken gegevens kunnen worden opgenomen in het door De Goudse aangehouden cliëntenbestand. Hierop is een privacyreglement van toepassing. | |||