ISIS CONTINU AANVRAAG FORMULIER

JoHo ISIS-Continu
Voordelige doorlopende reisverzekering voor iedereen die 1 of enkele malen per jaar naar het buitenland gaat. Met een maximale aaneengesloten verblijfsduur van 90 dagen. Wintersport en onderwatersport meeverzekerd.
Meer informatie over deze verzekering staat online.

Persoonlijke gegevens

(*: verplicht invullen)

Achternaam *:
Voorletters *:
Roepnaam:
Geboortedatum *:
Geslacht:
Adres *:
Postcode & Plaats *:  
Telefoon *:
Mobiel:
E-Mail *:
Nationaliteit:
Beroep/Studie:
Mee te verzekeren partner en kinderen
(max. 3 kinderen, mits jonger dan 18 jaar)
1. voorletters Achternaam:
Geslacht:
Geboortedatum:
2. voorletters Achternaam:
Geslacht:
Geboortedatum:
3. voorletters Achternaam:
Geslacht:
Geboortedatum:
4. voorletters Achternaam:
Geslacht:
Geboortedatum:
Aan wie moet in geval van overlijden de uitkering worden uitgekeerd?

Voorletters:
Adres:
Postcode & Plaats:

Pakketkeuze en kosten

De verzekering loopt voor minimaal 1 jaar. De verzekering wordt ieder jaar automatisch voor 1 jaar verlengd tenzij je tenminste 3 maanden voor het verstrijken van de verzekerde periode per aangetekend schrijven bij The JoHo Company hebt opgezegd. De kosten zijn inclusief assuratiebelasting en poliskosten.
Gewenste ingangsdatum:

Alleenstaand: Jaarpremie
Europa € 30,-
Wereld € 45,-
 
Inclusief partner:
Europa € 60,-
Wereld € 85,-
 
Inclusief gezin:
Europa € 80,-
Wereld € 108,-

Aanvullende vragen

Heb jij of een van de verzekerden al eens eerder schade geleden aan voorwerpen die in de rubriek baggage van deze verzekering worden genoemd?
, Wanneer:
Bedrag(en):

Ben je/zijn jullie zonder lichaamsgebreken en lichamelijk en geestelijk gezond?
, Namelijk:

Loopt er thans bij een andere maatschappij een soortgelijke verzekering?
, bij maatschappij:

Ben je tegen ziektekosten verzekerd? (je bent verplicht je ziektekosten verzekering aan te houden gedurende de looptijd van deze reisverzekering)
, Maatschappij/fonds:

Gegevens verzenden

Hoe ben je bij The JoHo Company terecht gekomen?

Of specificeer anders welke vestiging, welk reisbureau, welke website:

Premiebetaling

, ik machtig The JoHo Company de verschuldigde vergoedingen tot wederopzegging af te schrijven van mijn bank- of girorekening
rekening nummer *:

Vragen / opmerkingen